Report an adverse reaction

Как к Вам обращаться?

Страна

Город

телефон

e-mail

О чем Вы хотели бы сообщить?

Кто принимал препарат СП «ZUMA PHARMA»? (укажите, пожалуйста, инициалы)

Пол

Вес (кг)

Возраст

Наименование препарата

Номер серии (указан на упаковке рядом со сроком годности)

Препарат назначил врач?

Как принимался препарат? )

Дата начала приема

Дата окончания приема

Информация о нежелательном явлении (в случае его возникновения) Опишите подробно нежелательное явление, симптомы

Дата начала нежелательного явления

Дата окончания нежелательного явления

Принимал ли потребитель ранее данный препарат? Если да, то отмечались ли ранее подобные нежелательные явления?

Была ли у потребителя ранее подобная реакция на другие препараты? Если да, то на какие?

Имеются ли сопутствующие заболевания? Если да, то какие?

Имеется ли у потребителя аллергия? На что? Как проявляется?

К Вашему обращению Вы можете прикрепить файл(-ы), например, фотографию первичной, вторичной упаковки, назначение врача и т.п.

Я ознакомился(лась) с Политикой в отношении обработки персональных данных и даю ООО «Zuma Pharma» согласие на обработку персональных данных

Partnership